Liniewo dnia …………………………………..

Wnioskodawca

.................................................

imię nazwisko

……………………………………………………

adres zamieszkania

……………………………………………

telefon kontaktowy

Wójt Gminy Liniewo

Wniosek

o przyznanie stypendium szkolnego* (zasiłku szkolnego*)

w roku szkolnym 2017-2018

Na podstawie art. 90n ust. 2 ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.) wnoszę o przyznanie stypendium szkolnego* (zasiłku szkolnego*) dla uczniów:

Dane o uczniu/uczniach

Lp	Nazwisko i imię ucznia	Nazwa szkoły	Klasa	Data urodzenia	Pesel	Imiona rodziców

2. Dane uzasadniające przyznanie stypendium szkolnego* (zasiłku szkolnego*)

Opis sytuacji materialnej rodziny ucznia: (należy wskazać np. takie przesłanki jak: bezrobocie, niepełnosprawność, ciężka lub długotrwała choroba, wielodzietność brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo – wychowawczych, alkoholizm, narkomania, rodzina jest niepełna, wystąpiło zdarzenie losowe**):

......................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Oświadczenie o dochodach wszystkich członków rodziny ucznia pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym***

Lp.	Imię i nazwisko	Data urodzenia	Stopień pokrewieństwa	Źródło dochodu	Wysokość dochodu w zł (netto)
Łączny dochód rodziny ucznia

Ilość członków w rodzinie ………………………..

Średni miesięczny dochód netto na 1 osobę ………………………..

Słownie ……………………………………………………………………………………………….

3. Wnioskowana forma świadczenia: ……………………………

4. Oświadczenie

Świadomy(a) odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553 z późn. zm.) oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą. Ponadto wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych we wniosku, w celu przyznania i wypłaty pomocy materialnej, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).

Zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić Wójta Gminy w Liniewie o zwiększeniu dochodu rodziny lub skreśleniu ucznia ze szkoły, o otrzymywaniu innego stypendium o charakterze socjalnym przez ucznia oraz zmianie miejsca zamieszkania – poza obszar gminy Liniewo.

.............................................................

(czytelny podpis wnioskodawcy)

Pouczenie dla osób składających wniosek

Rodzina – osoby spokrewnione lub nie spokrewnione pozostające w faktycznym związku wspólnie zamieszkujące i gospodarujące

Za dochód uważa się dochód w rozumieniu art. 8 ust. 3-13 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. Nr 64 , poz. 593, Nr 99, poz. 1001, Nr 273, poz.2703)

Wykaz dokumentów do ustalenia średniego dochodu miesięcznego na 1 osobę w rodzinie:

( obecna kwota 514zł)

1-	zaświadczenie pracodawcy o wysokości wynagrodzenia z tytułu zatrudnienia, zawierające informacje o wysokości potrąconej zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne, składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe w części finansowej przez ubezpieczonego oraz składki na ubezpieczenie chorobowe,

2- zaświadczenie o wysokości wynagrodzenia uzyskiwanego na podstawie umowy

agencyjnej, umowy zlecenia, umowy o dzieło albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej lub spółdzielni kółek rolniczych (usług rolniczych), zawierające informacje o wysokości potrąconej zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne, składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe w części finansowej przez ubezpieczonego oraz składki na ubezpieczenie chorobowe,

3- dowód otrzymania renty lub emerytury,

4- dowód otrzymania alimentów ,

5- zaświadczenie z gminy o otrzymywaniu dodatku mieszkaniowego,

6- decyzja starosty o uznaniu za osobę bezrobotną , utracie statusu osoby bezrobotnej, o

przyznaniu , odmowie przyznania, wstrzymaniu, wznowieniu wypłaty oraz utracie lub

pozbawienia prawa do zasiłku dla bezrobotnych, dodatku szkoleniowego, stypendium,

zasiłku przedemerytalnego lub zaświadczenia o pozbawieniu w ewidencji bezrobotnych

i innych osób poszukujących pracy,

nakaz płatniczy lub zaświadczenie urzędu gminy o powierzchni gospodarstwa rolnego w ha przeliczeniowych, przyjmując dochód miesięczny z 1 ha. Przeliczeniowego zgodnie

z przepisami ustawy o pomocy społecznej tj. w wysokości 288 zł,

zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o wysokości dochodów uzyskanych przez

członków rodziny z poza rolniczej działalności gospodarczej w przypadku prowadzenia

działalności opodatkowanej na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych,

zaświadczenie z Urzędu Skarbowego o formie opodatkowania zryczałtowanym podatkiem dochodowym, oraz dowody opłacania składek w Zakładzie Ubezpieczeń Społecznych,

zaświadczenie o wysokości pobieranego stypendium szkolnego

świadczenia rodzinne ( dodatek rodzinny, rehabilitacyjny ,pielęgnacyjny)

Dochód na osobę w rodzinie – oznacza łączny dochód rodziny podzielony przez liczbę osób w tej rodzinie.

W przypadku ubiegania się stypendium szkolne dla ucznia , słuchacza , wychowanka, którego rodzina korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej, zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów przedkłada się zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej .

* niepotrzebne skreślić

** zasiłek szkolny może być przyznany uczniowi znajdującemu się w trudnej sytuacji materialnej wyłącznie z powodu zdarzenia losowego,

”